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商品番号	必須	(例)KOZ-100
商 品 名	必須
商品合計金額(税込)		￥　※送料は除く
■ お 名 前 ・ ご 住 所
お名前（漢字）	必須	(例)山田太郎
お名前（フリガナ）	必須	(例)ヤマダ　タロウ
性　別		男 性　　女 性　※ご選択
生年月日		年月日　(例) 1960(年)10(月)12(日)
郵便番号	必須	〒　(例）254-0051
ご 住 所	必須
電話番号	必須	(例）0123-45-6789
■ 商 品 の お 届 け 先　※上記ご住所と同じであれば入力不要です
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